JAKARTA - BPJS Kesehatan hadir sebagai jaminan kesehatan nasional yang memberikan perlindungan bagi seluruh warga negara Indonesia. Namun, penting bagi peserta untuk mengetahui bahwa tidak semua jenis penyakit dan layanan medis dijamin oleh program ini. Berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan, terdapat 21 kategori penyakit dan layanan yang secara tegas tidak ditanggung BPJS Kesehatan.
Kategori-kategori tersebut meliputi penyakit akibat tindakan kriminal, cedera diri sendiri, konsumsi alkohol, layanan estetika seperti operasi plastik, perawatan gigi kosmetik, pengobatan alternatif, serta pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri atau bersifat eksperimental. Selain itu, alat kontrasepsi, perbekalan rumah tangga, dan pelayanan yang diselenggarakan dalam bakti sosial juga termasuk dalam pengecualian.
BPJS Kesehatan menegaskan bahwa peserta wajib memahami batasan cakupan ini agar tidak terjadi miskomunikasi saat menggunakan layanan kesehatan. Dengan mengetahui jenis layanan yang tidak ditanggung, peserta bisa lebih bijak dalam merencanakan pengobatan atau tindakan medis yang diperlukan.
Skema Iuran dan Kepesertaan
BPJS Kesehatan merupakan program wajib yang harus dimiliki masyarakat. Agar layanan kesehatan dapat dinikmati tanpa kendala, peserta wajib memastikan status kepesertaannya aktif.
Pemerintah tengah menerapkan sistem Kelas Rawat Inap Standar (KRIS) untuk menggantikan sistem kelas 1, 2, dan 3. Selama masa transisi, iuran sebelumnya masih berlaku. Berdasarkan Perpres 63 Tahun 2022, skema iuran peserta dibagi menjadi beberapa kategori:
Peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI): Iuran dibayarkan langsung oleh pemerintah.
Peserta Pekerja Penerima Upah (PPU) di Lembaga Pemerintah: Iuran 5% dari gaji per bulan, terdiri dari 4% oleh pemberi kerja dan 1% oleh peserta.
PPU di BUMN, BUMD, dan Swasta: Iuran 5% dari gaji per bulan, dengan 4% dibayar pemberi kerja dan 1% peserta.
Iuran Keluarga Tambahan PPU: Anak keempat ke atas, ayah, ibu, dan mertua, sebesar 1% dari gaji per orang per bulan, dibayar oleh pekerja.
Peserta lain seperti PBPU dan non-pekerja: Besaran iuran berbeda, contohnya Rp 42.000 per orang per bulan untuk Kelas III, Rp 100.000 untuk Kelas II, dan Rp 150.000 untuk Kelas I.
Veteran, Perintis Kemerdekaan, serta janda/duda/anak yatim piatu dari mereka: Iuran ditetapkan sebesar 5% dari 45% gaji pokok Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III/a dengan masa kerja 14 tahun, dibayar oleh pemerintah.
Pembayaran iuran dilakukan paling lambat tanggal 10 setiap bulan. Denda dikenakan jika dalam 45 hari sejak status kepesertaan aktif kembali peserta memperoleh layanan rawat inap. Berdasarkan Perpres 64/2020, denda dihitung sebesar 5% dari biaya diagnosa awal dikalikan jumlah bulan tertunggak, maksimal 12 bulan dan maksimum Rp 30.000.000. Peserta PPU akan ditanggung oleh pemberi kerja.
Tips Memanfaatkan BPJS Kesehatan
Memahami layanan yang ditanggung dan tidak ditanggung sangat penting untuk menghindari kesalahan klaim. Peserta dianjurkan selalu memastikan status kepesertaan aktif, memahami prosedur rujukan, dan mengoptimalkan manfaat layanan sesuai ketentuan.
BPJS Kesehatan bukan hanya sekadar perlindungan medis, tetapi juga bentuk pengelolaan keuangan kesehatan yang bijak. Dengan mengetahui batasan cakupan dan skema iuran, peserta dapat merencanakan pengobatan, mengurangi risiko biaya tak terduga, dan tetap terlindungi secara maksimal.
Dengan demikian, BPJS Kesehatan tetap menjadi pilar penting dalam sistem jaminan sosial Indonesia, memastikan masyarakat memiliki akses kesehatan yang adil dan merata, sambil menekankan tanggung jawab peserta dalam memahami hak dan kewajiban mereka.